Czynniki ryzyka i postępowanie w przypadku nawracających poronień (RPL)

Aktualnie podejrzenie nawracających strat wczesnych ciąż można postawić po co najmniej dwóch utratach ciąży do 24 tygodnia. Dotyczy to nie tylko ciąż potwierdzonych w badaniu ultrasonograficznym ale również ciąż biochemicznych datowanych na co najmniej 6 tygodni. Statystycznie przypadłość ta dotyczy 3-4 % kobiet.

Ocenia się, że 1 poronienie dotknie ok. 15% wszystkich kobiet, 2 poronienia około 2-3 % oraz 3 i więcej około 0.5-1%. Oczywiście nawet pacjentka po czterech czy pięciu poronieniach ma szansę na urodzenie zdrowego dziecka przy zastosowaniu odpowiedniej diagnostyki i terapii.

Wiek matki jako przyczyna nawracających poronień

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest wiek kobiety. Według ESHRE prognozy dotyczące szansy na urodzenie zdrowego dziecka w tej grupie kobiet należy oceniać na podstawie jej wieku oraz ilości uprzednio występujących poronienia.

Kobiety muszą być świadome, że najmniejsze ryzyko poronienia występuje w wieku 20-35 lat. Od tego wieku ilość zaburzeń genetycznych w komórkach jajowych zaczyna istotnie się zwiększać, a po przekroczeniu 40 roku życia jest już bardzo duża. U pacjentek w wieku 35 lat tylko ok. 10% komórek jajowych wykazuje aneuploidie (nieprawidłowości w zakresie liczby chromosomów). Odsetek ten wzrasta do 30% u kobiet w wieku 40 lat, 50 % 43 latek oraz do niemal 95% w wieku 45 lat.  Przesuwanie granicy wiekowej urodzenia pierwszego dziecka jest bezpośrednią przyczyną wzrastającego w ostatnich latach odsetka pacjentek z RPL.

Ryzyko poronienia maleje zaś wraz z wiekiem ciążowym. Utrata wczesnej ciąży do 6 tygodnia szacowana jest na około 55-60 % (z ciążami subklinicznymi nawet do 75%), pomiędzy 6 a 10 tygodniem ryzyko zmniejsza się do około 12%, a po 12 tygodniu do mniej niż 2%.

Inne czynniki ryzyka nawracających poronień

Do innych postulowanych czynników ryzyka należą: palenie tytoniu, stres, zaburzenia hormonalne, nadwaga, nadmiar alkoholu.

W niemal połowie przypadków nie udaje się stwierdzić przyczyny poronienia – jest to grupa tzw. poronień idiopatycznych.

Do czynników ryzyka należy również zaliczyć:

• zaburzenia hormonalne, w tym zarówno nadczynność jak i niedoczynność tarczycy,
• zaburzenia gospodarki węglowodanowej (głównie cukrzyca),
• zespół policystycznych jajników (jako objaw nieprawidłowości hormonalnych).

Niezwykle istotnym czynnikiem ryzyka są nieprawidłowości genetyczne. Pamiętać należy, że nieprawidłowości genetyczne mogą dotyczyć nawet około 70 procent zarodków z czego tylko 3-7 % jest związanych z nieprawidłowościami u rodziców reszta z nich powstaje de novo (wada zarodka powstające na wczesnych etapach jego rozwoju bez nieprawidłowości u rodziców). W tym pierwszym przypadku pomocna jest diagnostyka przedimplantacyjna zarodków (PGD) drugi zaś traktujemy jako „przypadek losowy”.

Wśród udowodnionych czynników ryzyka wymienia się również zespół antyfosfolipidowy (APS). Pozostałe czynniki immunologiczne są nadal dyskutowane i badane. ESHRE nie zaleca oceny innych elementów układu immunologicznego poza przeciwciałami w zakresie APS, a te dopiero po co najmniej dwóch poronieniach (przeciwciała przeciw kardiolipidowe, LE – toczeń rumieniowaty oraz przeciwciała przeciw b2glikoproteinie I). Ocena wrodzonych trombofilii (genetycznie uwarunkowanych zaburzeń układu krzepnięcia) nie jest rekomendowane przez ESHRE poza kobietami z dodatkowymi czynnikami ryzyka trombofilii lub w zakresie badań klinicznych.

ESHRE  zaleca dodatkowo ocenę poziomu Witami D oraz badań w zakresie funkcji tarczycy (szczególnie ocena poziomu TSH i antyTPO).

Bardzo ważnym aspektem diagnostycznym jest również badanie USG uzupełnione w razie konieczności badaniem HSG – ocena drożności jajowodów oraz kształtu jamy macicy.

Wszelkie pozostałe badania nie są aktualnie rekomendowane przez ESHRE.